Les feuilles de surveillance : cinq modèles à imprimer, et comment les remplir.
Une feuille de surveillance sert à noter, passage après passage, ce que l’ordonnance demande de surveiller : la tension, la glycémie, une plaie… Aucun texte n’impose sa forme. Ce qui compte : la date à chaque ligne, les initiales de qui a noté, et la feuille rangée dans le dossier de soins de ce patient. Voici cinq modèles vierges, sans norme ni objectif : les valeurs à surveiller sont celles du médecin.
Dans cette page
Cinq feuilles : à télécharger, à imprimer.
Des feuilles vierges, au format A4. Ce sont des modèles libres : imprimez-les autant qu’il le faut. Elles ne portent ni norme ni objectif : pour un patient, les valeurs qui comptent sont celles que le médecin écrit.
Quelle feuille pour quoi faire ?
La tension, quand vous la prenez
Pendant vos passages, c’est vous qui mesurez. Vous notez la date, l’heure, le bras, la position du patient, la systolique, la diastolique, le pouls et ce que vous observez.
L’automesure, quand le patient la prend
Il mesure seul, chez lui, trois jours de suite, puis apporte la feuille à son médecin. La consigne est imprimée en haut : la « règle des 3 », expliquée juste après.
La glycémie capillaire
Vous cochez en haut l’unité du lecteur, puis vous recopiez la valeur telle qu’elle s’affiche, sans la convertir. À côté : le moment (à jeun, avant ou après le repas, au coucher), les circonstances et le traitement fait selon la prescription.
Les constantes
Pouls, tension, température, saturation, fréquence respiratoire, poids et douleur. Pour la douleur, notez l’échelle et le score, par exemple « EN 3/10 » : 3 sur 10 à l’échelle numérique.
Une plaie
À chaque réfection du pansement : la phase, les couleurs, les dimensions, la peau autour, les signes d’infection, la douleur et le pansement fait. Deux cadres, « face » et « dos », servent à dessiner où elle se trouve.
L’automesure : la « règle des 3 ».
C’est la consigne de la Haute Autorité de santé (la HAS) et de l’Assurance maladie. Elle est imprimée en haut du relevé, pour que le patient l’ait sous les yeux.
3 mesures le matin
Avant le petit-déjeuner et avant les médicaments.
3 mesures le soir
Avant le coucher.
3 jours de suite
Soit 18 mesures, que le patient apporte à son médecin.
Toujours de la même façon
Assis, après trois à cinq minutes de repos, sans parler, toujours au même bras. Une à deux minutes entre deux mesures.
La demi-heure d’avant
Ni effort, ni tabac, ni repas, ni café.
Le relevé de l’Assurance maladie imprime un objectif de tension. Notre relevé n’en porte aucun : c’est le médecin qui le donne.
Comment la remplir ?
En haut, une fois
Le patient : nom, prénom, date de naissance. Vous : votre nom, votre numéro RPPS (celui qui vous identifie comme professionnelle de santé), le téléphone du cabinet. Puis la prescription (le médecin, la date) et la période.
À chaque ligne
La date, l’heure et vos initiales. Si vous êtes plusieurs à passer chez ce patient, chacune met les siennes : on sait toujours qui a noté.
Les chiffres, tels quels
La valeur telle que l’appareil l’affiche, avec son unité. La feuille ne dit pas ce qui est normal : les valeurs à surveiller sont celles de l’ordonnance.
Pourquoi la date et les initiales ? Une ancienne recommandation pour les soins à domicile, celle de l’ANAES (l’ancêtre de la HAS), voulait des notes « datées et signées ». Aucun texte plus récent n’impose de forme.
C’est obligatoire ? Pour plusieurs soins, oui.
La nomenclature des actes, la NGAP, est le texte qui sert à coter vos actes. Pour plusieurs soins, elle demande une « fiche de surveillance », sans jamais en fixer la forme.
Un traitement qui commence ou qui change
La surveillance du patient pendant ce temps, avec une fiche.
Un patient diabétique sous insuline
Sa surveillance à domicile comprend la tenue d’une fiche.
Le retour après une hospitalisation
Pour une insuffisance cardiaque ou une BPCO : le suivi des constantes (poids, tension, pouls, respiration…), sur une fiche.
Un pansement lourd et complexe
Le bilan du début comprend une « fiche descriptive de la plaie ».
« Surveillance et observation d’un patient lors de la mise en œuvre d’un traitement ou lors de la modification de celui-ci, avec établissement d’une fiche de surveillance »Nomenclature générale des actes professionnels, titre XVI, chapitre I, article 10
En clair : quand vous cotez cette surveillance, la fiche fait partie de l’acte. Sa forme, elle, est libre.
Et pour tous vos patients, quel que soit le soin, vous tenez un dossier de soins infirmiers : le Code de la santé publique le demande. Les feuilles de surveillance en font partie.
Chez le patient : je peux laisser la feuille ?
Une copie, oui : le patient a le droit de lire tout ce qui concerne sa santé. Le Code de la santé publique cite même les « feuilles de surveillance ». La copie remise est à lui ; l’original reste dans votre dossier de soins.
Et une feuille à remplir qui reste chez le patient, à la vue des visiteurs ? Aucune loi ne tranche. L’Ordre des infirmiers écrit que le dossier ne peut pas y rester « sans garantie de protection ».
Le plus prudent : seulement avec l’accord du patient, et seulement ce qui est utile.
« L’infirmier veille, quel que soit son mode d’exercice, à la protection du dossier de soins infirmiers contre toute indiscrétion. »Code de la santé publique, article R4312-35, deuxième alinéa
En clair : au cabinet comme au domicile, c’est à vous de protéger le dossier de soins des regards qui n’ont pas à le voir.
Concrètement : ce qu’il faut faire.
Choisissez la feuille
Celle qui va avec la prescription : tension, automesure, glycémie, constantes ou plaie.
Remplissez le haut
Le patient, vous, la prescription et la période.
À chaque passage
La date, l’heure, les valeurs telles qu’elles s’affichent, vos initiales.
Rangez l’original
Dans le dossier de soins du patient, à l’abri des regards.
Une copie pour le patient
S’il la demande : c’est son droit, et elle est à lui.
Les constantes, notées au passage.
Dans Novidel, les constantes se notent au passage, sur le téléphone : glycémie, tension, pouls, température, saturation, respiration, poids, douleur, et d’autres si besoin. La titulaire choisit ce qui est à surveiller, et les repères, d’après l’ordonnance : ce qui en sort se voit en rouge, et rien n’est envoyé. Novidel ne pose aucune norme générale. Chaque mesure se suit en courbe, et la feuille s’imprime.
Ce qu’on demande sur les feuilles de surveillance.
La feuille de surveillance, c’est obligatoire ?
Pour plusieurs soins, oui : la nomenclature des actes (la NGAP) demande une fiche de surveillance, sans en fixer la forme. Et pour tous vos patients, vous tenez un dossier de soins : la feuille en fait partie.
Le lecteur affiche des mg/dL : je convertis en g/L ?
Non. Recopiez la valeur telle que le lecteur l’affiche, et cochez son unité en haut de la feuille. Les lecteurs vendus en France affichent des mg/dL ; selon l’Agence du médicament (l’ANSM), aucun fabricant ne propose les g/L.
Je peux laisser la feuille chez le patient ?
Une copie, oui : elle est à lui. L’original reste dans votre dossier de soins, à l’abri. Une feuille à remplir qui reste chez lui, à la vue de tous : seulement avec son accord, et seulement ce qui est utile.
Pourquoi il n’y a pas les normes sur vos feuilles ?
Parce que les valeurs à surveiller sont celles de l’ordonnance de ce patient, pas une norme générale : c’est le médecin qui les fixe.
Comment noter la douleur ?
Avec le nom de l’échelle et le score : « EN 3/10 », par exemple. La HAS accepte l’échelle numérique (EN, de 0 à 10), l’échelle visuelle analogique (EVA) et l’échelle verbale simple (EVS). Pour une personne âgée qui ne peut pas s’exprimer, elle en cite d’autres : Algoplus, Doloplus, ECPA.
J’ai le droit de les imprimer et de les donner ?
Oui : ce sont des modèles libres. Imprimez-les autant qu’il le faut, et remettez-les tels quels.
Sources
Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), version du 1er septembre 2026 ; Code de la santé publique, article R4312-35 (le dossier de soins infirmiers) ; Code de la santé publique, article L1111-7 (l’accès du patient, feuilles de surveillance comprises) ; Haute Autorité de santé, fiche mémo « Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte » (2016) ; Assurance maladie (ameli), « Comment prendre sa tension artérielle à domicile ? » (2026) ; Assurance maladie (ameli), « L’autosurveillance de la glycémie et l’auto-examen » ; Haute Autorité de santé, « L’autosurveillance glycémique dans le diabète de type 2 » (2011) ; Agence du médicament (alors Afssaps), les unités de mesure de la glycémie capillaire (2007) ; Haute Autorité de santé, « Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé » (2001) ; Haute Autorité de santé, liste des échelles acceptées pour mesurer la douleur (2025) ; ANAES, « Recommandations pour la tenue du dossier de soins infirmiers du malade à domicile » (1997) ; Ordre des infirmiers, le code de déontologie commenté (version du 1er octobre 2021) ; Assurance maladie (ameli), espace infirmier : l’automesure tensionnelle (2026) ; Haute Autorité de santé, « Les pansements, indications et utilisations recommandées » (2011). Toutes lues le 12 octobre 2026.
